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  • 关于印发商洛市建档立卡贫困人口慢病签约家庭医生签约服务工作方案的通知

    来源:市卫生和计划生育局 责任编辑:商洛市卫计委 发布日期:2020-05-21 11:25:31 263963

    各县区卫计局、合疗办:

    为深入贯彻中省市脱贫攻坚有关决策部署,进一步做实做细农村贫困人口慢性病签约服务工作,加强农村贫困人口健康管理,根据陕西省卫计委《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》(陕卫基层发[2018]76号),市卫计局、市合疗办制定了《商洛市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

     

                                                            商洛市卫生和计划生育局  商洛市新型农村合作医疗工作协调领导小组办公室

                         2018年10月15日


    商洛市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案

     

    为深入贯彻党的十九大精神及中省市关于脱贫攻坚有关决策部署,进一步做实做细建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作,按照国家卫健委和省卫计委关于做好建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务等工作的通知精神,结合实际,特制定本方案。

    一、工作目标

    2018年至2020年,优先做好在册贫困人口签约服务工作,加强孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人、慢性病患者等重点人群的规范管理与健康服务,实现建档立卡贫困人口家庭医生签约服务应签尽签,签约一人,履约一人,做实一人。

    二、工作机制

    (一)签约服务对象与范围。各县区卫计局要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息,在贫困人口家庭医生签约服务全覆盖的基层上,重点对贫困人口中高血压、糖尿病、结核病(含耐多药肺结核)、严重精神障碍等慢病患者纳入精准扶贫,开展规范管理,为其他慢病患者及老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计生特殊家庭等提供健康服务。

    (二)签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务以团队的形式提供,家庭医生签约服务团队主要由镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构组成团队开展签约服务,每个团队配备一名县级医院或对口帮扶医院医生作为技术支持。同时吸纳村卫计专干和驻村扶贫工作队员等参加,协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。镇卫生院、村卫生室(社区服务中心/站)是签约服务主体。

    (三)优化服务分工与流程。明确家庭医生签约团队内部职责分工,加强合作,形成合力。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人,要加强与签约服务对象的沟通和联系,利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定,主动接受健康教育、健康管理等服务。镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接,提供支持和保障。鼓励县级医院医生加入签约医生团队,为家庭医生提供技术支持。加强县级医院与家庭医生团队的协作,对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级及以上医院要指定专人负责对接,为贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源,拓宽患者上转渠道。

    三、工作重点

    (一)规范履约,做实做细签约服务各项任务。

    家庭医生团队要依据协议约定,签约一人,履约一人,做实一人,为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本,兜底线”的原则,积极做好贫困人口慢病筛查,并对高危人群和慢病患者实行分类管理。有条件的县区结合实际针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。

    (二)分类指导,做好慢病患者健康管理。

    1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查,视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者,开展分类干预、健康体检和治疗;对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者,以及多种药物无法控制的高血压患者,及时予以转诊,并在转诊后2周内主动随访。

    2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群,开展针对性的健康教育和健康指导,每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者,协助其转诊到上级医院,并在2周内主动随访转诊情况。

    3.结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断,填写“双向转诊单”,并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查,督促其及时就医。对确诊的结核病患者,开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估,2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。

    4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者,应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案,并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者,每年至少4次随访,每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者,协助转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门。

    除上述四种疾病以外的其他慢病患者,根据病情由县级及以上医院医生参与制定服务方案,服务内容列入签约协议,由镇卫生院结合服务能力提供服务,能力不足可由县级及以上医院参与服务。参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,服务内容包括:建立健康档案,每年至少提供一次健康体检和一次面对面随访。健康档案按照“居民健康档案”填写。健康体检内容参考“健康体检表”,表中带有*号的项目,不做强制要求。面对面随访内容参照“高血压患者随访服务记录表”执行,表中带*号的项目,不做强制要求。

    5.建档立卡贫困人口中非重点人群,需签订服务协议,参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,服务内容包括:建立健康档案,每年至少提供一次健康体检(要求同上)。

    (三)密切联系,加强健康教育和政策宣传。

    家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育,通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介,开展健康知识传播和健康生活方式引导,宣传和普及健康素养基本知识,提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策,确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

    四、保障措施

    (一)加强组织领导。市卫计局负责组织推进、技术支持和指导等工作。各县区卫计局要形成抓落实的工作体制,加强组织领导,将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制,明确并落实部门责任。各县区卫计局要协调财政、人社、物价等相关部门细化职责分工,加强沟通协作,形成工作合力。

    (二)制定实施方案。各县区卫计局要按照本方案要求,结合实际制订具体实施方案,细化工作任务,明确时间节点和工作要求。要精心组织实施贫困人口慢病家庭医生签约服务工作,统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等,确保家庭医生签约服务工作落实到位。市卫计局将适时对各县实施情况进行检查督导,并全市通报。

    (三)落实保障政策。贯彻实施《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工资的通知》(人社部发〔2018〕17号),按照“两个允许”要求,各县区卫计局要协同相关部门统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系,合理核定基层医疗卫生机构绩效工资总量和水平。根据签约服务包提供的服务内容明确签约服务费标准,合理收取服务费,家庭医生签约服务收入中的非基本公共卫生部分纳入家庭医生团队所在的基层医疗卫生机构收入管理,扣除成本后可用于人员薪酬分配。签约服务费由公共卫生经费、医保基金及个人付费分担,减轻贫困人口经济负担,提高其签约积极性。依据《陕西省卫生计生委办公室关于我省基本公共卫生服务补助水平参考标准》(〔2018〕810号)精神,公共卫生经费按总投入9%的标准用于贫困人口签约服务费,2018年每人5元左右;医保基金按每个贫困户家庭每年30元左右预算,纳入新农合一般诊疗费中报销。充分发挥医保资金的杠杆作用,实行差异化的医保支付政策,通过降低起付线、连续计算起付线、提高转诊住院报销比例等措施,引导签约贫困人口到基层就诊。加快完善基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接,在“合理、安全、有效”的前提下,对病情稳定、依从性较好的贫困慢病签约患者,可酌情延长单次配药量。对经过家庭医生上转患者回到基层医疗机构就诊时,可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方。

    (四)加强信息管理。

    加快签约服务职能信息化平台建设,通过手机客户端、电视、APP、互联网等形式,搭建家庭医生与签约居民交流互动平台,提供在线签约、慢病随访、健康管理、报告查询等服务。切实发挥电子健康档案在家庭医生签约服务中的基础支持和便民服务作用,根据基层信息化和电子档案建设水平以及居民健康服务实际需求,以4类慢病患者及孕产妇等重点人群为突破口,在保障个人信息安全的情况下,推进电子健康档案向个人开放,方便群众查询自身健康信息,调动群众参与自我健康管理的积极性,提高群众获得感。各县区可以借鉴安康市、汉中市镇巴县在“互联网+健康扶贫”方面的探索经验。

    (五)完善绩效考核。各县区要将贫困人口家庭医生签约服务工作纳入绩效考核评价范围,建立以签约服务数量、服务质量、服务效果、群众满意度为考核内容的绩效考核评价范围,定期组织考核。借助信息化手段,提高数据采集、分析、利用的真实性和准确性。考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配、签约医生评优树模、职称晋升等挂钩,坚持多劳多得、优绩优酬。

    (六)做好宣传引导。各地要通过新闻媒体、互联网、电视报刊等形式,广泛宣传农村贫困人口签约服务有关政策,提高群众知晓率。要及时总结地方经验,推广典型做法,充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例,努力营造全社会关注、支持家庭医生签约服务的良好舆论氛围。