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《医师资格证书》信息勘误申请表

来源：医政科

发布日期：2016-11-22 08:56:41

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《医师资格证书》信息勘误申请表

姓  名					性别				6个月内大一寸免冠正面彩色登记相 （粘贴）
出生日期					民族
毕业院校					学历
身份证号码
工作单位
通信地址						邮政编码
固定电话			移动电话
医师类别：1、临床 □   2、口腔 □   3、公共卫生 □   4、中医 □   医师级别：1、执业医师 □     2、执业助理医师 □
原医师资格证书编码：
勘误项目：
错误信息：				正确信息：
出错原因：                                                                                      申请人手写签名：                  年   月   日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见：           负责人签名：                 年  月  日		县（区）级卫生行政部门审核意见：             年  月  日						地级以上市卫生行政部门审核意见：             年  月  日

 

注：1、请在选择项后的“□”中打√；

   2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；

 

 

《医师资格证书》（新人）信息勘误申请材料目录

 

一、《医师资格证书》（新人）信息勘误申请表（一式二份）

二、个人申请书（需有申请人手写签名）

三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》

四、身份证复印件

五、勘误所需其他证明材料

六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张

 

注：  1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。

2、其中第一、二项请提交原件。

3、第三、四、五项请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。