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陕西省卫生计生委办公室关于印发新农合年度运行工作督导检查实施方案的通知

发布日期：2016-11-21 17:41:48

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陕西省卫生计生委办公室关于印发新农合年度运行工作督导检查实施方案的通知

各设区市、杨凌示范区、韩城市卫生计生局（委）：

现将《陕西省新农合年度运行工作督导检查实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

联系人：谭晓梅 电话：029-89620591

谢五凌 电话 ：029-89620592 15829885508

陕西省卫生计生委办公室

2016年10月11日

陕西省新农合年度

运行工作督导检查实施方案

按照《陕西省卫生计生委办公室关于对全省新农合年度运行工作督导检查的通知》（陕卫办体改发[2016]151号）要求，拟定于10月中旬开始，对各市区新农合运行情况进行督导检查。

一、督导检查内容

（一）中、省有关文件的贯彻落实情况

1.各级新农合主管部门、管理经办机构是否出台中、省有关文件的落实意见、通知和方案。

2.出台的文件是否与中省文件精神保持一致，有无违背或阻碍中省要求落实的内容。

3.各市、县对《2016年新农合工作指导意见》的贯彻落实执行情况。

4.是否科学调整新农合年度运行方案，并报上一级新农合主管部门审查备案后执行。

（二）支付制度改革推行情况。

1.市、县是否成立了医保支付方式改革领导小组和支付方式改革技术指导组。

2.推行支付方式改革的模式选择（按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等）。

3.不同付费方式的覆盖面。

4.按照“2016年底，各市按病种付费的病种不少于100种，结算病例数不少于40%”的目标，已推行的病种数及结算比例。

5.不同模式支付方式的运行效果。

（三）各县（区）新农合基金使用管理情况。

1.县级财政补助资金到位率

2.截止9月底年度基金使用率，预测全年基金使用率情况。

3.县域内各级及县域外基金使用流向。

4.对基金使用管理中违规问题的发现和处理情况。

（四）分级诊疗制度的建立落实情况。

1.技术转诊制度的制定和实施情况

2.探索差异化报销，统筹区域内拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，年度动态调整。

3.门诊与住院补偿方案的衔接，合理设置住院低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。

4.扩大门诊特殊慢性病补偿范围，统筹区自行确定门诊慢性病病种数，各类慢病实际补偿比。

5.执行转诊制度后合疗患者流向对比

（五）大病保险开展情况。

1.方案制定和开展模式，资金的划分比例和使用率。

2.是否建立健全招标机制，以市为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。

3.9月底前商业保险报销的大病人次、报销总费用及占划拨费用的比例。

4.运行效果对比分析。

（六）新农合定点医疗机构监管情况。

1.对新农合定点医疗机构服务协议的签订和执行情况

2.对违规违纪问题的发现和处理情况，特别是对一级医疗机构和社会资本办医机构的督查情况

3.“三合理”活动开展情况：

（1）2016年市、县（区）对“三合理”活动的安排、自查、抽查、总结情况。

（2）各市、县对市、县、乡定点医疗机构检查数；村级抽查比例；自查自纠及整改情况；整改报告形成等。

（3）“三合理”活动的成效，有关数据对比，主要是市、县、乡各级次均费用变化对比。

（七）信息化建设等方面。

1.市、县新农合信息平台建设进展情况，与同级定点医院联通情况。

2.重复参保问题比对和处理情况

3.对自查自纠及审计部门在审计中发现问题的梳理、整改和处理情况。

以上检查内容由各市、县提供文字总结报告（翔实数据以表格方式呈现）。内容包含以上七个方面的情况；目前存在的主要问题和困难；今后工作思路和打算等三部分。

二、督导检查方式

1.2016年新农合督导检查采取交叉检查的方式进行。由各市区组成一支督导检查组，受省卫生计生委委派到其他市区进行督导检查。检查组由市级卫生计生局一名领导带队，抽调4-5人组成。

２.对各市、县采取抽查的方式进行。抽查数量：每个市抽查2个县（含省、市确定的支付方式改革联系点）；每县检查2个定点医疗机构（县级综合医院和民营医院各1个），2个乡级卫生院（中心卫生院、卫生院各1所），2个村卫生室。

３.时间安排：自10月18日开始，11月10日前结束。各市区检查时间由各组确定。

三、检查督导安排和要求

１.召开座谈会。在被查县（区）听取市级及县（区）级工作汇报。汇报材料要简明扼要，内容翔实，突出工作特点、存在问题和意见建议。

2.查阅资料：按照督导检查的七项内容，查阅相应的文件和资料。

3.现场走访：深入被抽查的县、乡、村医疗机构，详细了解新农合工作运行中的特点及存在问题。

4.检查汇总：各组检查完后，及时汇总情况，对被查市、县的主要特点、问题进行总体评价，并按分值要求打分。督导检查工作全部完成后，各组要向省卫生计生委体改处提交一份由组长签名的书面总结及全部检查督导原始资料。

四、注意事项

1.每组确定一名人员承担联络协调工作，搞好相关统计、资料汇总及每市、县检查结束后的文字总结。

2.督导检查期间的交通由各组自己解决，加强与被查市县的联系协调，确保督查工作顺利进行。

3.检查期间要严格遵守中央八项规定，严格执行工作纪律，轻车简从，注意安全。

4.各市区请于10月17日前将检查组带队领导及成员名单上报体改处。

附件1：新农合督导检查文件依据

附件2：新农合督导检查考核分值

附件3：统计考察指标

附件4：新农合督导检查分组及时间安排

附件1

1.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）

2.《国家卫生计生委财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）

3.《国家卫生计生委财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）

4.《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（陕政发〔2016〕26号）

5.《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整全省新农合运行管理制度的通知》（陕医改办〔2016〕1号）

6.《陕西省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（陕政办发〔2015〕99号）

7.《关于印发陕西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）的通知》（陕合疗组办发〔2015〕10号）

8.《陕西省卫生计生委办公室关于印发全省新农合大病保险工作实施方案的通知》（陕卫办体改发〔2015〕286号）

注：以上八个文件，请各检查组复印。检查组成员人手一份，认真领会吃透文件精神，掌握好政策，搞好本次督导检查。

附件2

新农合督导检查考核分值

一、各市县对以上八个文件贯彻落实情况。

1.各级新农合主管部门、管理经办机构出台了对应以上文件的落实意见、通知和方案（5分）（每缺一项扣1分）。

2.出台的文件与中省文件精神保持一致（5分）（如有违背或阻碍中省要求落实的内容不得分）。

3.各市、县按照《全省2016年新农合工作指导意见》科学调整新农合年度运行方案，并报上一级新农合主管部门审查备案后执行（5分）（无方案不得分）。

二、支付制度改革推行情况。

1.市、县成立了医保支付方式改革领导小组和支付方式改革技术指导组（5）（未成立不得分）。

2.定点医疗机构复合型付费方式（按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等）的覆盖面达到60%以上（10分）（每降低5%扣1分）。

4.各市按病种付费的病种不少于90种，结算病例数不少于40%（10分）（每降低5%扣1分）。

5.已开展GRDS付费模式及点数法试点（5分）（未开展不得分）。

三、各县（区）新农合基金使用管理情况。

1.县级财政补助资金到位率（5分）（按到位率比例得分）。

2.年度基金使用合理，预测全年基金使用率控制在95%以内（5分）（有透支风险的按比例扣减）。

3.对基金使用管理中违规问题及时发现和处理（5分）（未及时处理不得分）。

四、分级诊疗制度的建立落实情况。

1.市、县分别制定下发了技术转诊制度和实施方案（5分）（无方案不得分）。

2.统筹区域内拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例的差距，年度实行了动态调整（5分）。

3.执行转诊制度后合疗患者县域外转诊率降低（10分）（近三年数据对比）。

4.县乡级医疗机构实际报销比提高（10分）（与近三年数据比对）。

五、大病保险开展情况。

1.制定了大病保险方案，资金的划分比例合理（5分）。

2.建立了招标机制，以市为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险（5分）。

3.运行规范，方便患者，报销比例合理（5分）。

六、新农合定点医疗机构监管及“三合理”开展情况。

1.新农合管理部门与定点医疗机构签订了服务协议（5分）。

2.严格执行服务协议，奖罚兑现（5分）。

3.2016年市、县（区）对“三合理”活动有安排、有部署、有实施方案（5分）。

4.各市、县组织了以“三合理”为主要内容的检查督导，并有完整的检查督导记录（10分）。

5.检查督导和自查自纠中发现的问题进行了梳理，并有整改意见和整改效果（5分）。

七、信息化建设等方面。

1.市、县新农合信息平台建设按进度完成，运行良好（5分）。

2.重复参保情况清晰，未发现重复报销问题，违规问题已及时处理纠正（5分）。

3.对自查自纠及审计部门在审计中发现问题进行了梳理、整改和处理（5分）。

附件3

统计考察指标（统计时间点为2016年前3季度）

市（县、区）：

1.2016年应筹集基 万元，截至9月底，已支基金占应筹基金 %  预计本年度基金使用率为 %。

2.2016年度实际报销比例为 %，2015年实际报销比例为 %。

3.2016年辖区合疗住院患者流向结构：乡镇卫生院 %；县级医院 %；市级医院 %;省级医院 %。与2015年相比分别上升（下降）百分点为 、 、 、 。

4.2016年辖区合疗费用支付流向结构：乡镇卫生院 %；县级医院 %市级医院 %；省级医院 %。与2015年相

比分别上升（下降）百分点为 、 、 、 。

5.2016年辖区新农合患者次均住院费用 元，住

院率 %；与2015年相比上涨（下降）分别 、 。

6.2016年辖区确定的门诊慢病病种 个，慢病补偿比 %。

7.2016年商业大病保险报销人次 ，实际报销比例为 %。

8.2016年开展“三合理”检查活动，全市共检查定点医院 个，其中市本级医院 个，县级医院 个，乡镇卫生院 个，民营医院 个，村卫生室 个。

附件4

2016年新农合督导检查分组及时间安排

第一组（10月18日---10月25日）

西安--->宝鸡

咸阳--->商洛

安康--->榆林

汉中--->渭南 （含韩城市）

第二组（10月27日—11月5日）

商洛--->安康

宝鸡--->汉中

渭南--->铜川

榆林--->西安

铜川--->咸阳 （含杨凌示范区）