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外国医师来华短期行医申请表

来源：医政科

发布日期：2016-11-21 17:32:43

21361

姓 名				性 别			近 期 照 片
出生日期				国 籍 （地区）
身份证件名称及编号
毕业院校						学 历
所学专业				拟聘用科室
申请执业时间		年 月 日至 年 月 日
联 系 地 址				联系电话
邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址
专 业 技 术 工 作 经 历
医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由
邀 请 或 聘 用 单 位 意 见			（签名、盖章） 年 月 日

审查、主管领导意见、局长核批

审 查 人 员 意 见	签字： 年 月 日
主 管 领 导 意 见	签字： 年 月 日
局 长 审 批	签字： 年 月 日
核准登记事项
姓 名			性别		国籍 (地区)
身份证件名称及编号			邀请或 聘用单位
核准执业时间		年 月 日至 年 月 日			许可证编 号
临床诊治权限
备 注

港澳台医师短期行医申请表

港澳台医师短期行医申请表

姓 名				性 别			近 期 照 片
出生日期				地 区
身份证件名称及编号
毕业院校						学 历
从事专业				拟聘用科室
申请执业时间		年 月 日至 年 月 日
联 系 地 址				联系电话
邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址
专 业 技 术 工 作 经 历
医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用港 澳 台 医 师 的 事 由
邀 请 或 聘 用 单 位 意 见			（签名、盖章） 年 月 日

审查、主管领导意见、局长核批

审 查 人 员 意 见	签字： 年 月 日
主 管 领 导 意 见	签字： 年 月 日
局 长 审 批	签字： 年 月 日
核准登记事项
姓 名			性别		地区
身份证件名称及编号			邀请或 聘用单位
核准执业时间		年 月 日至 年 月 日			许可证编 号
临床诊治权限
备 注