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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

来源：医政科

发布日期：2016-11-21 16:30:10

20850

医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话			邮政编码
床位数			平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量			医疗机构公章: 年 月 日
医学部门 负责人签章
医疗机构法定 代表人 （负责人）签章
批准单位意见	县（区）卫生局审核意见		市卫生局审核意见
	审核人签字： （公章） 年 月 日		审核人签字： （公章） 年 月 日

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病区，只填写牙椅数。