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多保联动 共筑群众健康保障屏障

来源：陕西日报

发布日期：2016-11-16 14:11:15

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多保联动 共筑群众健康保障屏障

建立多层次的医疗保障体系，筑牢全民医保网底，切实减轻城乡居民医药费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是保护和提高劳动生产力、构建和谐社会的一项民生工程。近年来，商洛市紧扣医改目标，以基本医疗保险为基础，积极探索建立多种保障制度，基本建立了可持续发展的医保制度框架，有效地保障了群众的身心健康。

基本医保，撑起群众健康的保护伞。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度作为我国的基本医疗保障体系，是保障群众健康的基础。为让每个城乡居民平等享受基本医保带来的实惠，商洛市着力从巩固提高参保参合率、提升筹资标准、控制医药费用不合理增长等方面入手，不断健全完善制度建设。在参保参合方面，坚持政府引导、群众自愿的原则，采取村民一事一议、从惠农卡代扣代缴等方式，鼓励城乡居民积极参保参合，不断提高参保参合率。全市城镇职工和城乡居民参保参合率连续5年巩固在98%以上，基本实现了“应保全保”目标。在提高筹资和报销标准方面，根据财政收入和群众收入增长变化，以财政投入为主体，逐年提高报销比例，增加人均住院费用的实际报销额度。2015年，全市城镇居民、新农合筹资标准分别提高到人均550元和500元，财政补助同比提升到人均到400元，住院患者补偿封顶线提高到30万元，基层医疗机构住院报销比例提高到90%、县级医院住院比例提高到75%，有效减轻了住院患者的医药费用负担。在控制医药费用不合理增长方面，定期开展合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费“四合理”专项督查，通过检查病历、询问病人，判定临床用药、检查、用药是否符合诊疗标准，是否存在搭车收费、分解收费问题，每月通报检查结果，每季对全市医院进行排名，依据检查结果对医疗机构和临床医生进行考核奖惩，在保证医疗质量的前提下，严控医疗费用不合理增长，确保医保基金安全高效运行。在支付制度改革方面，门诊诊次总额预付在134家镇卫生院、2081家村卫生室全面开展；市合疗办制定了医疗机构住院单病种补偿管理实施办法，确定单病种数量85个，执行率45.3%；住院总额预付、人头预付、床日付费在15个医疗机构开展试点，不断总结经验，逐步扩大覆盖面；市卫计局明确临床路径管理病种60个，在全市二级医院以上医院统一执行。2015年，全市城乡居民住院人次达到32.99万人，住院率上升到14.75%。其中新农合住院人次29.49万人，医药费用总额12.12亿元，报销7.64亿元，报销比例为63.09%，住院医药费用增长幅度较2014年下降5%。

大病保险，连接大病患者的健康桥。城乡居民大病保险作为基本医疗的重要补充，是解决群众因病致贫、因病返贫重要民生工程。商洛市2014年启动实施大病保险。为把这项工作做好做实，市上成立以常务副市长任组长的工作领导小组，由医改办牵头，卫计、人社、财政等部门配合，认真做好方案制定、组织实施和日常监管等工作。市上组织有关人员对全市五年来的新农合和城镇居民医保报销数据进行统计测算，确定筹资标准和报销比例。2014年8月，由市财政局领导带领相关单位人员对省内外先行开展试点的地市进行考察学习，借鉴经验做法。同年9月，市政府采购中心通过公开招标，确定实力雄厚并有一定经办经验的商洛人寿保险公司、商洛人保健康公司作为代办机构，分别经办新农合、城乡居民大病保险审核、报销业务。全市大病保险基金按参保参合人数人均20元筹集，从基本医疗保险新增资金中提取，参保的城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分的合规住院医疗费达到大病起付线1万元以上的部分，纳入大病保险，按“分段计算、累加支付”的办法进行报销。自付1-3万元、3-10万元、10万元以上分别按50%、60%、70%予以报销。年度筹集大病保险基金4491.39万元，报销大病患者5122例3868.04万元，人均报销7551.8元，最高报销14.9万元，享受大病保险患者住院医药费用平均报销比例达到81.12%。2016年，市政府根据中省大病保险工作要求，对实施方案适时进行了调整，将基金筹集标准提高到人均30元，报销比例在原基础上分别提高10个百点，统筹层次统一提高到市级，进一步发挥基金使用效率，提高大病患者的补助水平。

医疗救助，立起贫困人口健康的防护墙。实现医疗救助政策的科学性和公平性，达到城乡困难群众“病有所医”这一基本医疗保险保障目标，是健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益的现实需要。发挥民政医疗救助政策的兜底保障作用，让困难群众同等享受医疗保健服务，是商洛民政工作的主要目标之一。在制度设计上，统一救助标准，即对农村五保供养对象和城市低保对象中的“三无”人员门诊住院医药费用在基本医保和大病保险报销后实行100%资助，对城乡居民最低生活保障对象、重点优抚对象实行70%资助，对一般困难群众实行40%资助；对于困难群众参保参合个人缴纳基金有困难的，民政部门给予全部或部分补助。在救助方式上，农村五保供养、城市低保中的“三无”人员、城市低保、农村低保四类人群实行二级以上医院住院“一厅式”服务、“一站式”结算，即病人出院后先结算基本医疗保险、再结算大病保险、最后结算医疗救助，不让群众多跑一步路、多找一个人，体现人性化服务，简化工作程序。一般困难群众凭住院病历和结算单回本镇报销。在救助封顶线上，全市确定救助上限为每人每年2万元，高于省内其他地市水平。2015年，全市医疗救助达到104233人次，困难群众救助比例达到95%以上，其中直接医疗救助36048人次，资助参保参合68185人次；医疗救助支出总资金11626.3万元，其中直接医疗救助支出10952.2万元，资助参保参合支出674.1万元。

慈善捐助，打造特殊患者的爱心港。发挥基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险和慈善救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成保障合力，是建立现代医疗综合保障体系的必由之路。商洛市在建设完善社会医疗保险制度的同时，充分发挥社会团体、民间组织的社会关爱作用，积极构建多层次的医疗保险体系框架。2015年，商洛市残联通过“百万白内障患者复明工程”项目，开展复明扶贫手术1350例，晶体植入417例；通过市县两级筹措资金，为127例残疾人安装了假肢，为32例听力残疾人配备了助听器，完成了55例脑瘫、智残儿童的康复训练任务。商洛市慈善协会与多家医院和商家协作，减免医药费用300多万元，为104例残疾儿童进行了矫正手术，为41例贫困群众实施了心脏手术，对14例儿童实施了唇腭裂矫治，争取半价轮椅120辆，解决了残疾患者的出行困难。商洛市红十字会广泛开展宣传培训，倡导市民无偿献血、捐献骨髓建立干细胞资料库、捐献遗体器官献爱心，与小天使基金会、阳光天使基金会协作，对30多例白血病和先天性心脏病患儿进行了救治。各健康保险公司和有关部门广泛宣传，鼓励城乡居民参加不同形式的健康保险，抵御疾病带来的风险。

2016年，商洛市将按照中省统一部署，进一步深化医疗保障体制改革，整合城乡居民医保制度，把新农合统筹层次由县级提高到市级。全市城乡居民基本医疗保险制度即将实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，推动保障政策更加公平、运行管理更加规范、资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。